Is vergoeding van zorg buiten het verzekerde basispakket mogelijk?

Enkele jaren geleden heb ik een uiterst trieste zaak in behandeling gehad van een meisje wiens ouders ten einde raad waren vanwege hoge doktersrekeningen. Bij gebrek aan behandelmogelijkheden in Nederland (het tweejarig dochtertje had allerlei gezwellen in haar gezicht) hadden zij ervoor gekozen om een redelijk experimentele behandeling/operatie in Amerika te laten verrichten. De daarbij behorende kosten waren zeer hoog. Uiteindelijk is het toch gelukt om een groot gedeelte van die kosten van de ziektekostenverzekeraar vergoed te krijgen. Aan deze zaak moest ik denken toen ik een uitspraak van de Hoge Raad las van 19 december 2014. In deze zaak kwam de zeer principiële vraag aan de orde of vergoeding van zorg buiten het verzekerde basispakket mogelijk is.

Wat was er aan de hand?

In deze zaak ging het om een 11-jarig meisje met een zeer zeldzame aandoening, namelijk systemische sclerose met digitale ulcera. Deze aandoening is niet alleen zeer zeldzaam, maar de gevolgen zijn ook ernstig en konden zelfs onomkeerbaar zijn voor de gezondheid van het meisje. Ze had ernstige pijnklachten die haar in haar dagelijks leven fors beperkte. De kinderarts had aan het meisje het geneesmiddel Bosentan voorgeschreven, maar dat behoort niet tot het basispakket voor verzekerden onder de 18 jaar. Het geneesmiddel is overigens wel opgenomen in het basispakket voor volwassenen. De ouders van het 11-jarige meisje hebben in kort geding gevorderd dat zorgverzekeraar VGZ alsnog dekking moest verlenen voor de behandeling van hun dochter zolang dat medisch is geïndiceerd. De vordering is door de rechter in kort geding toegewezen. Vervolgens heeft zorgverzekeraar VGZ uiteindelijk het oordeel van de hoogste rechter in Nederland, de Hoge Raad, gevraagd. Inzet van de procedure was in feite niet alleen of de zorgverzekeraar dit middel (toch) moest vergoeden, maar zelfs of VGZ dat wel mocht doen. In de Zorgverzekeringswet is namelijk precies bepaald wat een zorgverzekeraar mag/moet vergoeden. Een zorgverzekeraar mag dus in principe niet minder maar ook niet meer vergoeden. Dat houdt verband met de betaalbaarheid van de zorg.

De Hoge Raad stelt vervolgens:

“Naar de bedoeling van de wetgever heeft het verzekerd pakket betrekking op de “noodzakelijke zorg, getoetst aan aantoonbare werking, kosteneffectiviteit en noodzaak van collectieve financiering”. Meer of andere zorg dan waarin het pakket voorziet behoort niet te worden betaald uit de hiervoor in 3.5.2 genoemde middelen (dus premies en diverse bijdrage), opdat de hoogte van de bedragen daarvan binnen aanvaardbare grenzen blijft en de premies en de vereveningsbijdragen daadwerkelijk zijn afgestemd op het door de verzekeraars verzekerde risico. Daarom is het zorgverzekeraars niet toegestaan meer of andere zorg te vergoeden. (..) De wetgever heeft niet voorzien in uitzonderingen op vorenstaand stelsel. Naar zijn bedoeling is of wordt de noodzakelijke zorg (..) opgenomen in het verzekerd pakket. Wie meer of andere zorg wenst – welke zorg in de gedachtegang van de wetgever zorg betreft die voor rekening en verantwoordelijkheid van de verzekerde zelf kan komen –, dient de kosten daarvan zelf te dragen of een aanvullende verzekering af te sluiten”. Vervolgens komt de Hoge Raad tot de (tussen)conclusie dat een zorgverzekeraar in beginsel niet kan worden verplicht tot het verstrekken of vergoeden van zorg die geen deel uitmaakt van het verzekerd pakket. Immers, wat in het pakket zit berust op een uitdrukkelijk gemaakte afweging van de wetgever. De Hoge Raad laat het echter niet bij die (tussen)conclusie. Er kan, aldus de Hoge Raad, sprake zijn van bijzondere omstandigheden die niet zijn meegenomen in de afweging van de wetgever. Die bijzondere omstandigheden kunnen leiden tot een andere uitkomst dan waartoe strikte toepassing van de wet leidt. De Hoge Raad benadrukt daarbij wel dat dergelijke bijzondere omstandigheden slechts bij hoge uitzondering aangenomen kunnen worden.

Welke bijzondere omstandigheden geven dan aanspraak op zorg waarin het basispakket niet voorziet?

Het antwoord van de Hoge Raad luidt als volgt: “Daarbij valt met name te denken aan gevallen waarin de betrokken zorg of het betrokken geneesmiddel niet (voor de desbetreffende groep van verzekerden) in het verzekerd pakket is opgenomen om redenen die niet of niet geheel overeenstemmen met hetgeen de wetgever voor ogen heeft gestaan met betrekking tot de samenstelling van dat pakket, namelijk dat dit pakket de “noodzakelijke zorg, getoetst aan aantoonbare werking, kosteneffectiviteit en noodzaak van collectieve financiering” bevat”. De Hoge Raad noemt vervolgens een viertal voorwaarden waaraan moet worden getoetst:

1. de kosten van de desbetreffende zorg of geneesmiddel zijn zodanig hoog dat de verzekerde deze niet zelf kan opbrengen;
2. alternatieven ontbreken;
3. de zorg of het geneesmiddel is noodzakelijk in verband met een medisch zeer ernstige toestand die levensbedreigend is danwel leidt tot ernstig lijden;
4. aan te nemen valt dat die zorg of dat geneesmiddel, mede in verband met zijn werkzaamheid, noodzakelijkheid en doelmatigheid, in aanmerking komt of zal komen om te worden opgenomen in het pakket.

Volgens de Hoge Raad kan dus het weigeren van een vergoeding die buiten de verzekeringsdekking valt naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaarbaar zijn en wel in het geval zich zeer bijzondere omstandigheden voorzien die dat oordeel rechtvaardigen.

Wat betekende het voor het 11-jarig meisje?

Volgens de Hoge Raad kon er in deze zaak gesproken worden van dergelijke bijzondere omstandigheden. Het ging immers om een zeer zeldzame maar ook ernstige aandoening die forse pijnklachten met zich meebracht. Er waren geen andere medicijnen of alternatieve behandelmethoden. De enige reden dat het geneesmiddel niet in het basispakket voor kinderen was opgenomen had te maken met het feit dat er nog onvoldoende onderzoeksgegevens over de werking van het geneesmiddel bij kinderen bestonden. Onder deze omstandigheden had het 11-jarig meisje dus volgens de Hoge Raad wel recht op vergoeding van het geneesmiddel in het basispakket.