In 2006 is de Zorgverzekeringswet (Zvw) in werking getreden. Deze wet kent twee hoofdvormen voor de zorgverzekering: de natura- en de restitutieverzekering.
Bij de zorgverzekering in natura heeft de verzekerde tegenover de verzekeraar recht op zorg, welke de zorgverzekeraar inkoopt bij zorgaanbieders. De verzekerde kan zich dan voor zorg wenden tot een zorgaanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een contract tot zorgverlening heeft gesloten. Bij een restitutieverzekering heeft de verzekerde geen recht op zorg maar op vergoeding van de kosten van de zorg. De verzekerde kan zich hierbij voor zorg wenden tot de zorgaanbieder van zijn eigen keuze. De kosten van de zorg worden vervolgens door de zorgverzekeraar vergoed.
Hoe zit het met de vrije keuze van zorg?
Wat nu als ik een ‘naturaverzekering’ heb en ik zorg wil ontvangen van een zorgaanbieder met wie mijn zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten? Wordt die zorg dan niet vergoed? Of slechts gedeeltelijk? En voor welk deel dan?
Op 11 juli 2014 heeft de Hoge Raad hierover een belangrijk
arrest gewezen. Het ging in deze zaak om een geschil tussen een zorgverzekeraar en Stichting Momentum, een tweedelijns GGZ-instelling. Voor de verlening van zorg was door Momentum geen overeenkomst afgesloten met de betreffende zorgverzekeraar. Ongeveer 35 procent van de patiënten van Momentum is echter -voor het overgrote deel op basis van een zorgverzekering in natura- verzekerd bij die zorgverzekeraar. Voor niet gecontracteerde zorg bepaalden de verzekeringsvoorwaarden van de zorgverzekeraar voor 2013 dat bij een verzekering met naturadekking 50 procent van het marktconforme tarief zou worden vergoed in het geval dat tweedelijns GGZ wordt betrokken. Van belang is dat in 2012 75 procent werd vergoed en dat voor andere niet gecontracteerde zorg ook in 2013 75 procent wordt vergoed.
De centrale vraag in deze zaak was of (en zo ja welke) eisen gelden aan de omvang van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg, zoals deze door de zorgverzekeraar wordt vastgesteld.
Het hinderpaalcriterium
Momentum vorderde in deze zaak dat een zorgverzekeraar ook voor de niet-gecontracteerde tweedelijns GGZ zorg 75 procent aan de patiënten dient te vergoeden. Hierbij heeft Momentum een beroep gedaan op het hinderpaalcriterium dat zijn oorsprong vindt in het Europees recht en indirect voortvloeit uit art. 13 lid 1 Zvw. Op grond van dat artikel heeft een verzekerde met een zorgverzekering in natura aan wie zorg wordt verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder recht op een door de verzekeraar te bepalen vergoeding van de kosten van de verleende zorg. Het hinderpaalcriterium bepaalt dat deze vergoeding echter niet zo laag mag zijn dat daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou worden opgeworpen om zich niet tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden.
Hinderpaal en EU-recht
In haar verweer heeft de zorgverzekeraar aangevoerd dat het hinderpaalcriterium niet kan worden afgeleid uit het arrest
Müller/Fauré (Eruopees Recht). In dat arrest heeft het Europese Hof van Justitie bepaald dat verzekerden, die in beginsel hun zorg moeten inroepen bij gecontracteerde zorgaanbieders, toch de mogelijkheid hebben om in een andere EU-staat extramurale zorg in te roepen bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Hoewel het verweer van de zorgverzekeraar op zichzelf genomen juist was, oordeelde de Hoge Raad toch dat de door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding voor de kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders in het geval van een naturaverzekering niet zo laag mag zijn dat die daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen. Deze uitleg van art. 13 lid 1 Zvw strookt, aldus de Hoge Raad, met het standpunt dat de regering daarover inneemt bij de behandeling van het wetsvoorstel tot wijziging van de Zvw. De zorgverzekeraar dient dus 75 procent van de zorg te vergoeden aan haar verzekerden.
Wetsvoorstel tot wijziging van de Zvw
Het wetsvoorstel beoogt te voorkomen dat zorgverzekeraars zelf zorg verlenen of zorg laten aanbieden door zorgaanbieders waarin zij zelf zeggenschap hebben. Tevens wordt voorgesteld het hinderpaalcriterium in het huidige art. 13 lid 1 Zvw te schrappen. De uitkomst van dit wetsvoorstel staat nog niet vast. Voorlopig is het hinderpaalcriterium dus nog onderdeel van de Zvw. Goed nieuws voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders, maar ook voor u en mij als verzekeringsnemer. Of de voorgestelde wijzigingen door de Eerste Kamer worden aangenomen wacht ik vanuit Etten-Leur met u af. Wordt vervolgd!
